月朔年级重生信息收罗表 2019 年 月 日
（本格由学校填写）报名编号 | | 照 片 |
先生姓名 | | 性 别 | | 诞生年代 | |
毕业学校 | | 班 级 | |
户籍地点地 | |
家庭地点 | | 邮编 | |
家 庭 成 员 | 称呼 | 姓 名 | 学历 | 任务单元 | 职务 | 接洽德律风（外埠加0） | |
父亲 | | | | | | |
母亲 | | | | | | |
拿手 | 艺术类： | 体育类： | 宅电 | | |
资料考核（经考核，合适前提，在响应资料下的方框内划“√”） | |
名目 | 房产证 （退学先生怙恃房产） | 户口簿 （本学区户口） | 现实入住证实 （证实已入住） | |
考核 | | | | |
学 业 情 况 | 年 级 | 语文 | 数学 | 英语 | 操行评定 | 进修习气 | 进修乐趣 | 担负先生 干部环境 | 所获荣 誉环境 | |
四年级上 | | | | | | | | | |
四年级下 | | | | | | | | | |
五年级上 | | | | | | | | | |
五年级下 | | | | | | | | | |
六年级上 | | | | | | | | | |
获 奖 情 况 | 近二（三）年首要获奖环境 | 获奖级别 | 获奖等次 | 获奖时候 | |
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备注 | | |
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考核人：
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请保管回执单：今收到 先生的资料。 收件人： 2019 年 月 日